Observation og sundhedsvurdering
Måling af vitale værdier og TOBS-scoring
Fang forværring tidligt med systematiske målinger
Ved at måle borgerens vitale værdier ens hver gang og score dem i TOBS opdager du forværring, før den bliver kritisk. Teknikken er kun pålidelig, når den udføres korrekt og roligt.
- 01
Skab ro før måling
Lad borgeren sidde eller ligge afslappet i et par minutter, inden du måler. Aktivitet, smerte og uro påvirker især puls og blodtryk.
En værdi målt lige efter gang eller toiletbesøg fortæller mere om anstrengelsen end om borgeren.
- 02
Mål respiration og iltmætning
Tæl vejrtrækningen diskret i et helt minut, mens borgeren ikke er opmærksom på det, og sæt saturationsmåleren på en varm, ren finger. Kolde fingre og neglelak giver falske SpO2-værdier.
- 03
Mål puls og blodtryk korrekt
Vælg en manchet, der passer i størrelse, placér den i hjertehøjde på en afklædt overarm, og understøt armen. En for lille manchet eller en arm, der hænger, giver for høje værdier.
Manchetten skal slutte til uden at stramme – to fingre under kanten er passende.
- 04
Mål temperatur og bevidsthed
Mål temperaturen med samme metode hver gang, så værdierne kan sammenlignes, og vurdér om borgeren er vågen og klar. Notér, hvis borgeren er mere sløv eller forvirret end vanligt.
- 05
Saml målingerne i en TOBS-score
Overfør hver værdi til TOBS-skemaet, læg pointene sammen, og se, hvor scoren lander. Jo højere samlet score, jo tættere skal du følge og reagere på borgeren.
- 06
Følg handlingsanvisningen
Brug den lokale handlingsanvisning knyttet til scoren – fra hyppigere målinger til kontakt af sygeplejerske eller læge. Dokumentér værdier, score og hvad du gjorde.
TOBS erstatter ikke din kliniske sans – en borger, der bare virker forkert, skal handles på, uanset scoren.
Bygget på uddannelsens artikel «Tidlig opsporing af forværring – TOBS» og god faglig praksis for vitale målinger.