Sådan dokumenterer du en undersøgelse

Det, du skriver i journalen, er ikke kun for din egen skyld. Lægen skal kunne tolke resultatet, kollegaer skal kunne følge forløbet, og patienten har ret til, at det er korrekt. God dokumentation er kort, præcis og uden plads til misforståelser.

§Hvad skal med

• 01Hvilken undersøgelse blev udført, og på hvilken indikation.
• 02Hvilket udstyr og hvilke indstillinger, der er relevante at notere.
• 03Selve resultatet – tal, kurver eller fund – på en form, andre kan bruge.
• 04Eventuelle forhold, der kan have påvirket målingen.

§Skriv så det kan forstås

Brug afdelingens faste betegnelser og enheder, så dine noter passer ind i resten af journalen. Skriv det, der er fagligt relevant, og lad være med at fylde med overflødigt. Hvis noget var usædvanligt under undersøgelsen, så notér det – det kan være vigtigt, når resultatet skal tolkes.

§Når noget skal videre

Er der noget, du ikke selv må eller skal vurdere, så gør det tydeligt i din dokumentation, så den rette fagperson ved, at de skal tage stilling. Det er en del af det delegerede ansvar: du leverer et klart grundlag, og lægen træffer beslutningen.